國家醫(yī)療保障局辦公室11月3日發(fā)布通知，進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作。

　　通知表示，進一步深化智能監(jiān)管改革試點，分三個階段推進相關工作：

　　2025年12月底前，全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)至少將50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

　　2026年6月底前，全國各省、自治區(qū)、直轄市及兵團醫(yī)保局至少將100種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

　　2026年12月底前，全國各級醫(yī)保部門實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則，完善數(shù)據(jù)篩查、提醒預警、查處懲治有效銜接的工作機制。

　　通知介紹，將緊盯三方面重點：

　　緊盯三類重點醫(yī)保藥品。一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣蓄l繁涉及的重點藥品；二是統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫(yī)保局將梳理重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，供各地醫(yī)保部門參考。

　　緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內(nèi)無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；二是短時間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥行為；三是短時間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。

　　緊盯三類重點機構和人員。一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫(yī)藥機構及其科室；三是涉嫌協(xié)助、誘導他人違規(guī)超量開藥、重復開藥、冒名開藥的醫(yī)務人員。

　　通知表示，要做好三方面重點工作。一是加強數(shù)據(jù)篩查分析。二是加強精準提醒預警。三是加強查處懲治曝光。

　　另外，通知中還對具體工作作出要求。

　　(一)尊重醫(yī)學規(guī)律和臨床實際，保障合理用藥需求。充分尊重臨床診療實際，將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴格區(qū)分開來。保持一定的規(guī)則彈性和容忍度，對出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則、知識點及時調(diào)整優(yōu)化。對確因診療需要產(chǎn)生的超量開藥，出差、旅行、出國(境)、節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制，對開具長期處方時單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。

　　(二)堅持試點先行，強化統(tǒng)一規(guī)范。智能監(jiān)管改革試點地區(qū)、試點單位要先行先試、走在前列，積極開展試點探索，及時總結試點經(jīng)驗，推廣應用經(jīng)驗做法、監(jiān)管規(guī)則。各地應用超量開藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識點前，要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號)的規(guī)定，廣泛征求意見，組織多方論證，形成廣泛社會共識，并及時向國家醫(yī)保局報告。

　　(三)加強組織領導，完善保障措施。各省級醫(yī)保部門要加快推進各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)建設，在數(shù)據(jù)使用、服務器資源、省平臺功能模塊建設、資金人才等方面提供有力保障。要加強工作統(tǒng)籌，對智能監(jiān)管改革試點地區(qū)加強技術指導，試點經(jīng)驗及時在全省推廣應用。智能監(jiān)管改革試點地區(qū)要積極探索通過系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù)，加強本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。各級醫(yī)保部門要嚴格遵守數(shù)據(jù)安全管理的相關規(guī)定，依法合規(guī)使用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。

　　(央視新聞客戶端 總臺央視記者 龍曉勤)